аЯрЁБс>ўџ 13ўџџџ0џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС#` №П, bjbjЁЁ 7УУЇ‚џџџџџџЄRRRRЂЂЂЖў ў ў 86 B Жюb b b b b AAA€‚‚‚‚‚‚$яhW„ІЂА=AААІRRb b лЛАjR8b Ђb €А€ŠЂb V €cзПфжЧў j<Dб0л„ллЂ<A„Х^#LoAAAAІІ„|AAAААААЖЖЖ„: ФЖЖЖ: ЖЖЖRRRRRRџџџџ Permission to Use E-mail University of Wisconsin-Milwaukee [Covered Department Name and Contact Information] Patient Name (print): __________________________________ E-mail Address: __________________________________ Date of Birth: __________________________________ The above-listed Department of the University of Wisconsin-Milwaukee may e-mail me notices of its policies and procedures, including its Notice of Privacy Practices, and receipt of any such notice will be deemed as acknowledged by me as soon as it is sent to the above-noted e-mail address. _______________________________________ _________________ Signature of patient or parent or legal guardian Date _______________________________________ Printed name of patient _______________________________________ Printed name of parent or legal guardian (if applicable) _______________________________________ Relationship to patient (if applicable)     Љ Board of Regents of the University of Wisconsin System on behalf of the University of Wisconsin—Milwaukee, 2006. qІ Ї Ј Њ Ћ ­ Ў А Б Г % & ' ( ) * + , єыржвЪЦЪЦЪЦЪЦЗЈЄ Цвœвhј}ghIcZh-Аh-Аh-АCJOJQJaJh-Аh-АCJOJQJaJhфjhфUh/Їh/ЇCJOJQJh/Ї5CJOJQJh/Ї5OJQJh/Ї5CJOJQJ=opqЌ­ст   = > ? { Г Д м є ѕ  V W  іююююющщщщщщссщщщщщщщщщщщщ$a$gd/Їgd/Ї$a$gd/Ї„@ ^„@ gd/ЇЇ ) + ўўў Ї Љ Њ Ќ ­ Џ А В Г & ' ( ) * + , њјјјјјјјјѓёјјјјњgd-Аgd/Ї5 01h:p-ААа/ Ар=!А "А # $ %ААаАа а†œ8@ёџ8 /ЇNormal_HmH sH tH J@J /Ї Heading 4$$@&a$5CJOJQJDAђџЁD Default Paragraph FontRiѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (kєџС(No List4@ђ4 -АHeader  ЦрР!4 @4 -АFooter  ЦрР!,џџџџџџџџџџ, џџџџ=opqЌ­ст=>?{ГДмєѕVWЇЊ­АГ&')*-˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€ˆ00ˆ00ˆ00ˆ00˜@0€€@0€€ˆ00Ш˜@0€€˜€€нw.†\=opqЌ­ст=>?{ГДмєѕVWЇ&'-˜0€€€š0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€š0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€ 0œŸš@0€€@0 0LЁ „,  ,  + №8№@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№,џџ оv,5чTпv,5,Єjрv,5ь/jсv,5<jтv,5 kUуv,5l2jфv,5ЬiUхv,5Œikцv,5Ќ2j<<JЭл§ -F]]зы-9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€City€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€= *€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€ l#н   тцЇЇЉЉЊЊЌ­ЏАВГ()-тЇЇЉЉЊЊЌ­ЏАВГ()-тцЇЈЉЉЊЋЌЎЏБВГ&())*- хСJ R)#zo;IcZe&cј}g/Ї-АфІЇЉЌЏВ%-џ@€ттLMзтт,@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial7‡ŸGeorgia"1ˆ№аhZzЉІM$ИЦ?h?h!№  ДД4––2ƒq№HP №џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ/Ї2џџPermission to Use E-mail BFSIMT Computer Userўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Œ˜МШдрь ( H T `lt|„фPermission to Use E-mail BFS Normal.dotIMT Computer User3Microsoft Office Word@FУ#@ЬЅнвиЦ@ОKžфжЧ?hўџеЭеœ.“—+,љЎ0  hpˆ˜  ЈАИР Ш юфUW-Milwaukee–Ф Permission to Use E-mail Title ўџџџ ўџџџўџџџ!"#$%&'ўџџџ)*+,-./ўџџџ§џџџ2ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFРpкПфжЧ4€Data џџџџџџџџџџџџ 1TableџџџџлWordDocumentџџџџ7SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ(CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq