аЯрЁБс>ўџ 68ўџџџ5џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС#` №ПbjbjЁЁ 7УУ™‚џџџџџџЄRRRRЂЂЂЖооо8 "Ж4юJJJJJ)))ГЕЕЕЕЕЕ$"hŠ|йЂе%)еейRRJJлюGGGеjR8JЂJГGеГGGŠЂGJ> рІЁфжЧо?‚G404GСGЂG8)ЪѓGƒtїо)))ййнj)))4ееееЖЖЖЄZ „ЖЖЖZ ЖЖЖRRRRRRџџџџ Complaint Report Form University of Wisconsin-Milwaukee [Covered Department Name and Contact Information] Patient Name (print): _________________________________________ Date of Birth: _________________________________________ Person Reporting: _________________________________________ Relationship to Patient: _________________________________________ Telephone Number: _________________________________________ Nature of Complaint: _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________ [attach any additional information] Possible Recipients of Protected Health Information: Name Organization ____________________________ _________________________________ ____________________________ _________________________________ ____________________________ _________________________________ If completed by the patient or patient’s representative, please mail this form to: [Name of Privacy Officer] Privacy Officer, [Name of Covered Department] University of Wisconsin—Milwaukee P.O. Box ____ Milwaukee, Wisconsin 53201 * * * * * * For internal use: Date Complaint Received _________________ Complaint Received By _________________     Љ Board of Regents of the University of Wisconsin System on behalf of the University of Wisconsin—Milwaukee, 2006. lmЇ Ј   q ˜™šœŸ ЂЃЅєъплълълъгъЦОКОКОКОКЋœ˜”КлЦhBUh№аh5)”h5)”h5)”CJOJQJaJh5)”h5)”CJOJQJaJhжœjhжœUhР^h3a~CJOJQJh3a~OJQJh3a~h3a~5CJOJQJh3a~CJOJQJh3a~5CJOJQJ9klmЎшщ& j Ї Ј э 0 s Ж љ <  Т   ^ _ їїїїїїььуьмззмммммммммзззgd3a~Єxgd3a~ Ц@ gd3a~ Ц@ Єxgd3a~$a$gd3a~™ўўў_ ž н   p q ‹ Й л щ *™›œžŸЁЂЄЅјјѓѓѓѓыыыыыјскиииииииигбgd5)”ЄxgdР^ $Єxa$gd3a~$a$gd3a~gd3a~Єxgd3a~§§§§іЄxgdР^5 01h:p5)”Аа/ Ар=!А "А # $ %ААаАа а†œ8@ёџ8 3a~Normal_HmH sH tH J@J 3a~ Heading 4$$@&a$5CJOJQJDAђџЁD Default Paragraph FontRiѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (kєџС(No List4@ђ4 5)”Header  ЦрР!4 @4 5)”Footer  ЦрР!џџџџџџџџџџџџџџ9klmЎшщ&jЇЈэ0sЖљ<Т^_žнpq‹Йлщ*™›œžŸЁЂЄЅ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€hЫ00”ˆ00hЫ00”ˆ00hЫ00”ˆ00hЫ00”ˆ00˜@0€€@0€€ˆа0 0 ДŠхˆ00@˜@0€T€˜€€нw.†\9klmЎшщ&jЇЈэ0sЖљ<Т^_žнpq‹Йлщ*™˜0€€€š0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€š0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€˜0€€€š€€нw.†pš@0€€˜@0€€ 00jЫ00Ќeњš€€нw.†\ „_   №8№@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№џџМv,5мсНv,5МrОv,5LjUПv,5QkРv,5DQkСv,5l3jТv,5œшTУv,5*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PostalCode€9 *€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€8 *€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€City€= *€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€ @”з   ЎВ™™››œœžŸЁЂЄЅЎчщэDE™™››œœžŸЁЂЄЅ33ЎЎ˜ЎВ™™››œœžŸЁЂЄЅхBUNS[Р^чR~3a~5)”жœ№а™›žЁЄџ@€ЎЎьŠзЎЎ€@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial7‡ŸGeorgia"1ˆ№аhkЉfL$ИЦОл1эОл1э!№  ДД4dhh2ƒq№HP №џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ3a~2џџComplaint Report FormBFSIMT Computer Userўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0ˆ˜ИФамшќ $ D P \hpx€фComplaint Report FormBFS Normal.dotIMT Computer User3Microsoft Office Word@FУ#@˜d*WзЦ@xˆzфжЧОлўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hpˆ˜  ЈАИР Ш ъфUW-Milwaukeeэ1hФ Complaint Report Form Title ўџџџўџџџ !"#$ўџџџ&'()*+,ўџџџ./01234ўџџџ§џџџ7ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF ДЁфжЧ9€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџWordDocumentџџџџ7SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ%DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ-CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq